- HB 2041 DISCLOSURE
- PUBLICACION HB 2041
HB 2041 DISCLOSURE
Highland Park Emergency Room is an out-of-network provider for all health benefit plans.Highland Park Emergency Room will work with your insurer to file a claim on your behalf and use all reasonable and lawful efforts to ensure your insurer reimburses at the highest level of benefits in accordance with state and federal law and your specific benefit plan.
This facility charges a facility fee for medical treatment:
*The Median facility fee for [Highland ER] is $4,288.23
| Level Of Care | Facility Fee |
| Emergency Dept Visit Level 1 | $500.00 |
| Emergency Dept Visit Level 2 | $1,858.63 |
| Emergency Dept Visit Level3 | $3,417.14 |
| Emergency Dept Visit Level 4 | $5,302.50 |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $7,325.62 |
| Level Of Service | Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 | Up To $500 |
| Emergency Dept Visit Level 2 | $1,858.63To $4,606.28 |
| Emergency Dept Visit Level3 | $3,417.14 To $10,550.65 |
| Emergency Dept Visit Level 4 | $5,302.50 To $57,266.41 |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $7,325.62 To $77,531.39 |
This facility charges an observation fee for medical treatment:
| Observation Fees | |
| Median Observation Fee | $15,925.00 |
| Range of Observation Fees | $2,450 To $41,650.00 |
| Observation Fee for Level of Service | $2,450.00 |
| Range of Observation | |
| Level Of Service | Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 | – |
| Emergency Dept Visit Level 2 | – |
| Emergency Dept Visit Level3 | – |
| Emergency Dept Visit Level 4 | – |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $9,775.62 To $77,531.39 |
I acknowledge receiving a copy of this disclosure statement. For any
further questions regarding this disclosure statement, you may contact the following:
Patient/Legal Representative
Name: ___________________________ Date:__________________________________
Patient /Legal Representative
Signature: _______________________ Date: _______________________________
Witness
Name: __________________________Date:__________________________
Witness
Signature:_________________________ Date:_______________________________
PUBLICACION HB 2041
Highland Park ER es un proveedor fuera de la red para todo plan plan de beneficios para la salud.
Highland Park ER trabajara con su seguro medico para presentar
un reclamo en su nombre y hara todos los esfuerzos razonables y legales para garantizar que su seguro medico reembolse el mas alto nivel de beneficios de acuerdo con las leyes estatales y federales y con su plan de beneficios específico.
Este centro de atencion medico cobra una tarifa por servicios medicos:
*La Tarifa Media de Servicios en [Highland Park ER] es de $4,288.23
| Nivel de Atencion Medica | Tarifa de Servicios Medicos |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | $500.00 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | $1,858.63 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | $3,417.14 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | $5,302.50 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | $7,325.62 |
| Nivel de Servicio | Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | Hasta $500 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | $1,858.63 Hasta $4,606.28 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | De $3,417.14 a $10,550.65 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | $5,302.50 Hasta $57,266.41 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | De $7,325.62 a $77,531.39 |
Este centro de atencion medico cobra una tarifa de observacion por tratamiento medico:
| Tarifas de Observacion | |
| Tarifa Media para Observacion | Precio $15,925.00 |
| Rango de Tarifas para Observacion | $2,450 hasta $41,650.00 |
| Tarifa por Nivel de Servicio para Observacion | $2,450.00 |
| Nivel de Servicio de Observacion | Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | De $9775.62 a $77,531.39 |
Yo admito haber recibido una copia de esta publicacion. Para cualquier otra pregunta relacionada con esta publicacion, usted podra comunicarse a:
Nombre del Paciente/Representante Legal:____________________________Fecha:_________
Firma del Paciente/Representante Legal:______________________________Fecha:_________
Nombre del Testigo:____________________________________________ Fecha:________
Firma del Testigo:______________________________________________ Fecha:________
